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PENGADILAN AGAMA MOROTAI

Jalan Tugu Nusantara,Desa Gosoma, Tobelo Telp.(0924) 2623536

Website:www.pa-morotai.go.id e-mail: pamorotai@gmail.com

KABUPATEN HALMAHERA UTARA

FORMULIR PENGADUAN

Nama                          : ...............................................................................................

Umur                          : ...............................................................................................

Pekerjaan                : ...............................................................................................

Nomor Telp./HP : ...............................................................................................

Alamat                     : ...............................................................................................

                                        ...............................................................................................

                                        ...............................................................................................

Uraian Pengaduan : ......................................................................................................................           .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................

                                                                                                                                                           Tobelo,

                                                                                                                                                         Pemohon Pengaduan,

                                                                                                                                                          ……………………………